Стоматология Подмосковье
150040, Россия, Ярославская область, Ярославль, ул. Некрасова, д.41
+7 4852 74-45-45 mail@mc-podmoskovie.ru

Анкета здоровья

Для экономии времени перед посещением врача-стоматолога заранее заполните анкету и отправьте нам на электронную почту: mail@mc-podmoskovie.ru. Можете распечатать и отдать администратору перед приемом.

Скачать анкету:

Данные в анкете являются врачебной тайной и не будут доступны посторонним лицам

Зачем нужен документ удостоверяющий личность (паспорт)?

Паспорт необходим для подписания договора на оказание платных медицинских услуг, Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. В силу законодательства РФ, в этих документах должны содержаться достоверные паспортные данные, позволяющие определить личность Пациента или его законного представителя. Поэтому мы не можем принять иной документ, удостоверяющий личность, например, водительское удостоверение, пропуск с фотографией и т. п.

Для заключения договора вам необходимо будет указать фамилию, имя и отчество (если имеется), адрес места жительства и контактный телефон пациента (законного представителя пациента).

Если у вас полис ДМС, а значит, заказчиком вашего лечения выступает страховая компания или вы корпоративный клиент, ваш паспорт все равно потребуется.

Паспорт необходим только на первом приеме, в дальнейшем он не понадобится.

Иностранным гражданам предоставляют для оформления документов паспорт иностранного гражданина с визой РФ, вид на жительство или разрешение на временное проживание.

Если вы планируете впервые привести вашего ребенка, пожалуйста, кроме своего паспорта, возьмите с собой его свидетельство о рождении.

Если ребёнку ещё нет 18 лет, то вам нужно быть на первом приёме вместе с ним — в лице родителя или опекуна для того чтобы оформить все необходимые документы. Вы можете это сделать до дня приема в любое удобное время, обратившись к администраторам клиники с документом, удостоверяющим вашу личность и личность ребенка.

Если предполагается, что ребенок будет ходить с другим взрослым сопровождающим лицом на все последующие приёмы (бабушка, дедушка и пр.), то обязательно необходимо наличие доверенности на сопровождающее лицо. Если данное лицо также будет заключать договор на оказание платных медицинских услуг и подписывать иную медицинскую документацию понадобится нотариально оформленная доверенность.

Почему нужно свидетельство о рождении ребенка?

В силу российского законодательства основным документом несовершеннолетнего от 0 до 14 лет является свидетельство о рождении, а от 14 до 18 — паспорт. Соответственно, все договоры на оказание услуг, в том числе и медицинских, ребенку могут быть оформлены только с его документом.

При этом в соответствии с российским законодательством, представлять интересы ребенка (оплачивать услуги, подписывать акты сдачи-приемки медицинских услуг) могут только его законные представители, которыми являются оба родителя, а в отдельных случаях опекун или попечитель.

Поэтому договор об оказании платных медицинских услуг должен содержать как информацию о документах ребенка, так и информацию о документах его законного представителя (достаточно одного).

Важно, что запись в паспорте родителя не может быть достаточным подтверждением представительства, для этого необходимо свидетельство о рождении ребенка.

Мы просим вас предоставить именно документ, а не диктовать данные администратору, ведь это позволит нам исключить любые ошибки при оформлении.

Вписывать в договор второго законного представителя не нужно. То есть, если договор подписал папа, то мама может приводить ребенка на последующие приемы и подписывать необходимые документы. Для этого ей нужно будет только подтвердить свой статус законного представителя, предоставив свой паспорт и свидетельство о рождении ребенка.

Договор

Основной документ, в котором зафиксированы условия оказания услуги, права и обязанности пациента и клиники — Договор платного оказания стоматологических услуг.

Он существует в двух вариантах, для взрослых и для детей. Заключение договора требуется в соответствии с Постановлением Правительства Р Ф № 1006 от 04.10.12 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».

К договору прилагается Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ИДС, также в двух вариантах для взрослых и детей). Наличие добровольного согласия на медицинское вмешательство необходимо в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011323-ФЗ.

Требования к информированному добровольному согласию содержатся в Приказе Минздрава России от 12 ноября 2021 года № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства». Этот документ подписывают в кабинете врача перед любым визитом к любому специалисту, ведь в силу российского законодательства, даже простая беседа с терапевтом считается медицинским вмешательством. В наших клиниках мы предлагаем подписать ИДС на несколько манипуляций сразу при оформлении договора на оказание платных медицинских услуг, и только актуальные виды манипуляций потребуют подписания дополнительного ИДС непосредственно перед приемом.

Если вашему ребенку, который посещает клинику, уже исполнилось 15 лет, он подписывает ИДС самостоятельно.

Чтобы мы могли хранить и обрабатывать информацию о вашем лечении, нужно будет подписать еще Согласие на обработку персональных данных. Согласие на обработку персональных данных необходимо в соответствии со ст. 6 и 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных».

Все базовые документы нужно будет подписать только один раз при первом посещении клиники. Эти документы предусмотрены российским законодательством и направлены на соблюдение прав и обязанностей пациентом. Мы работаем в соответствии с действующим законодательством и заинтересованы в том, чтобы наши пациенты получали качественную медицинскую помощь.

Вышестоящие и контролирующие организации

Департамент здравоохранения и фармации Ярославской области

Адрес: ул. Советская, д. 11/9, Ярославль

Телефон: +7 4852 40-18-91; +7 4852 30-37-58

Сайт: http://www.yarregion.ru/depts/zdrav/default.aspx

Территориальный орган Росздравнадзора по Ярославской области

Адрес: ул. Свободы, д. 93а, Ярославль

Телефон: +7 4852 31-48-08

Сайт: http://76reg.roszdravnadzor.ru/

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ярославской области

Адрес: ул. Войнова, д. 1, Ярославль

Телефон: +7 4852 73-26-92

Сайт: http://76.rospotrebnadzor.ru/

Медицинский информационно-аналитический центр Ярославской области

Адрес: проспект Октября, д. 65, Ярославль, 150054

Телефон: +7 4852 71-50-07

Сайт: http://miac.zdrav76.ru/

С образцами договорных документов платного оказания стоматологических услуг, информированным добровольном согласие на каждый вид манипуляции и иными интересующими Вас документами Вы можете ознакомиться на информационном стенде Стоматологии Подмосковье и на стойке администратора первого и второго этажей.